접수번호

2026년 주민자치 프로그램 수강 신청서

26-

수 강 과 목

신청하는 사람

성    명

생년월일

주    소

전화번호

수 강 기 간

2026년 3분기(7~9월)

수 강 일

매주   ,    ,

수   강   료

금         원(금        원)     2개월분

면제대상여부

☐ 기초생활수급자       ☐ 국가유공자      ☐ 장애인

☐ 병역명문가 예우 대상

감면대상여부

☐ 70세 이상 (1/2 감면)

첨  부 서 류

수강료 면제 증명서류 또는 사유(해당자)

「가평군주민자치센터 설치 및 운영조례」 제6조제1항에 따라 주민자치센터에서 운영하는

프로그램을 수강하고자 위와 같이 신청합니다.

2026년      월     일

신청하는 사람               (서명 또는 날인)

북면주민자치회장 귀하

※ 가평군 주민자치센터설치 및 운영조례 제11조제2항에 따라 주민자치센터의

시설 등을 이용함에 있어 선량한 이용자로서의 의무를 다하여야 합니다.

접수번호	프로그램 수강료 납부영수증(2026년 3분기)
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수강과목
신청하는 사람	성 명		생년월일
	주 소		전화번호
수강기간	2026년 7월 1일 ~ 9월 30일		수 강 일	매 주 : , ,
수강료	금 원(금 원) 2개월분
「가평군주민자치센터 설치 및 운영조례」 제6조제2항에 따라 주민자치센터에서 운영하는 프로그램 수강료를 위와 같이 납부하였음을 확인합니다. 2026년 월 일 북면주민자치회장 (인)

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

2026년도 북면 주민자치센터 프로그램 수강 신청과 관련하여, 『개인정보보호법』제15조에

의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을

자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는

사용되지 않습니다.

가. 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

1) 수집항목 :  성명, 생년월일, 주소, 전화번호

2) 수집 및 이용 목적

가) 감면대상 여부 확인

나) 가평군 북면 주민자치센터 프로그램 수강 신청자의 본인 확인

다) 가평군 북면 주민자치센터 프로그램 수강 신청자의 주민등록상 주소지 확인

나. 개인정보 보유 및 이용기간

1) 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

다. 동의거부 관리

1) 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가

있습니다.  다만, 귀하가 개인정보의 수집, 이용에 동의를 거부하시는 경우에 가평군

북면 주민자치센터 프로그램 수강 신청 시 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며,

개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □