서식1		신청서 (신용‧체크카드 충전_온‧오프라인)

코로나 상생 국민지원금 신청서 (신용·체크카드 충전금)
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호
	주소					전자우편
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)								확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 코로나 상생 국민지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.								[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.								[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 신한카드, KB국민카드, 삼성카드, 롯데카드, 비씨카드, 하나카드, 우리카드, 현대카드, NH농협카드, NH농협은행, 신한은행, 우리은행, SC제일은행, 하나은행, KB국민은행, Sh수협은행, DGB대구은행, BNK부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, BNK경남은행, 새마을금고, 우체국, 농협협동조합, 신협, 케이뱅크, IBK기업은행, 저축은행중앙회, 카카오뱅크, 카카오페이, 차이코퍼레이션, 축협, 수협협동조합 □ 위탁 목적: 코로나 상생 국민지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용								[ ]
유 의 사 항 (필수사항)								확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 상생 국민지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.								[ ]
2. 코로나 상생 국민지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 신용·체크카드 충전금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인은 개인정보 수집·활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나 상생 국민지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류			1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

서식2		신청서 (모바일‧카드형 상품권_온라인)

코로나 상생 국민지원금 신청서 (모바일‧카드형 지역사랑상품권)
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호
	주소					전자우편
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)								확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 코로나 상생 국민지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.								[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.								[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 한국간편결제진흥원, 코나아이, 한국조폐공사, KT, 나이스정보통신, KIS정보통신, 대구은행, 광주은행 □ 위탁 목적: 코로나 상생 국민지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용								[ ]
유 의 사 항 (필수사항)								확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 상생 국민지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.								[ ]
2. 코로나 상생 국민지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 신용·체크카드 충전금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인은 개인정보 수집·활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나 상생 국민지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류			1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

서식3		신청서 (지역사랑상품권‧선불카드_오프라인)

※ 온라인 신청이 불가한 카드형 지역사랑상품권은 본 서식 활용

코로나 상생 국민지원금 신청서 (지역사랑상품권·선불카드)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호
주소		전자우편
대리인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
지급방법	유형	지역사랑상품권(지류형)	지역사랑상품권(모바일)	지역사랑상품권(카드형)	선불카드
[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
수령처	읍면동 주민센터	지역금고	방문지급(찾아가는 신청 대상자만 선택)
[ ]	[ ]	[ ]
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 코로나 상생 국민지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 우리은행, 신한은행, 농협 등(지자체별 지역금고 은행 명시) □ 위탁 목적: 코로나 상생 국민지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 상생 국민지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 코로나 상생 국민지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 신용·체크카드 충전금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나 상생 국민지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류

서식4		위임장

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	상품권‧선불카드 수령 [ ]	이의신청 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

서식5		코로나 상생 국민지원금 잔액 전환 신청서

코로나 상생 국민지원금 잔액 전환 신청서
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호			코로나 상생 국민지원금 잔액
	(공무원 기재) 원
주소		전자우편
(신청인 확인) (서명 또는 인)
대리인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
1. 지원금 잔액은 신청서를 접수한 담당 공무원이 조회하여 기재하고, 신청인은 확인 후 서명합니다. 단, 주소지 변경 등으로 잔액을 즉시 조회하기 어려운 경우, 신청인은 추후 별도 확인 후 서명합니다.
신청사유	카드 사용 불능 [ ] (사유: 예시: 신용불량, 유효기간 만료 등 )
지급방법	지역사랑상품권(지류형) [ ]	지역사랑상품권(모바일) [ ]	지역사랑상품권(카드형) [ ]	선불카드 [ ]
1. 지급방법은 그 최소 권종에 따라 선택이 일부 제한될 수 있으며, 지역사랑상품권 또는 선불카드로 전환이 불가능한 부분에 한하여 현금으로 지급됩니다. (예시 : 잔액이 333,580원이고 상품권·선불카드의 최소 권종이 1만원인 경우, 330,000원은 상품권·선불카드로 3,580원은 현금으로 지급)
계좌정보	은행		예금주		계좌번호
1. 신청인 본인 명의 계좌로만 수령할 수 있습니다. 단, 압류 등으로 본인 명의 계좌 사용이 곤란한 경우, 세대주의 배우자 또는 직계존·비속 명의 계좌로 수령할 수 있습니다.
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 잔액 전환이 불가합니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 우리은행, 신한은행 농협 등(지자체별 지역금고 은행 표기) □ 위탁 목적: 코로나 상생 국민지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 상생 국민지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 코로나 상생 국민지원금 잔액 전환 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 상품권·선불카드 의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 금액은 소멸됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나 상생 국민지원금 잔액 전환을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류(대리신청시) 3. 기타 전환 신청사유를 확인할 수 있는 서류 등