경기도 재난기본소득지급 신청서

신청인

성명

생년월일

세대원 수

휴대전화번호

주소

카드번호

발급공무원

(직)             (성명)

◆ 신청인 외 세대원(신청 위임자)

※ 카드번호 및 발급자는 행정복지센터 담당자 등 공무원이 기입

세대주 와의 관계

성  명

주     소

생년월일

휴대전화번호

신청사항에 동의함

※ 미성년 생략

서명 또는 인

서명 또는 인

서명 또는 인

서명 또는 인

서명 또는 인

본인(대리인)은 경기도 재난기본소득 지급(카드신청 및 수령)을 신청(신청위임)하고, 아래와 같이 개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 대리인과의 관계, 휴대폰 번호, 주소, 경기지역화폐카드번호, 지급액, 사용내역	재난기본소득 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 재난기본소득을 신청하실 수 없습니다.

동의하시겠습니까?                                                                    동의□, 부동의□

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
경기도청, 코나아이	성명, 생년월일, 성별, 대리인과의 관계, 휴대폰 번호, 주소, 경기지역 화폐카드번호, 지급액, 사용내역	재난기본소득 지급을 위한 처리 및 지역화폐 카드 승인 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 재난기본소득을 신청하실 수 없습니다.

동의하시겠습니까?                                                                     동의□, 부동의□

유의사항 및 사용 준수사항

1. 경기도 재난기본소득의 사용지역은 신청 주소지 시군으로 제한되며, 지급대상*에 해당되지 않은 사람이 신청하여 지급받은 경우는 환수처리됩니다   ※ 2021. 6.30일 24시 기준, 주민등록상 경기도 거주민 및 외국인(영주권자, 결혼이민자 등)

2. 다른 사람의 명의 도용(위임인이 동의하지 않은 경우)등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조에 따라 사문서 위조․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

3. 재난기본소득을 부당한 방법으로 가맹점에서 현금 또는 상품권으로 환전하거나, 할인매매를 하는 경우에는 카드의 사용이 중지되고 지급액은 환수처리 됩니다.

4. 사용기한은 2021년 12월 31일까지 입니다. 사용기한 이후 미사용 잔액은 사용할 수 없습니다.

본인은 개인정보 활용 및 유의사항, 사용 준수사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 경기도 재난기본소득을 신청합니다.

2021년     월     일

신청인(대리인) 성명          (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

경기도 재난기본소득지급(재발급) 신청서

신청인

성명

생년월일

세대원수

휴대전화번호

주소

카드번호(교체전)

카드번호(교체후)

발급 공무원

(직)             (성명)

◆ 기존 카드 발급 대상자(위임자)

※ 카드번호 및 발급자는 행정복지센터 담당자 등 공무원이 기입

세대주와의 관계

성  명

주     소

생년월일

휴대전화번호

신청사항에 동의함

※ 미성년 생략

서명 또는 인

서명 또는 인

서명 또는 인

서명 또는 인

본인(대리인)은 경기도 재난기본소득 지급(카드신청 및 수령)을 신청(신청위임)하고, 아래와 같이 개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 대리인과의 관계, 휴대폰 번호, 주소, 경기지역화폐카드번호, 지급액, 사용내역	재난기본소득 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 재난기본소득을 신청하실 수 없습니다.

동의하시겠습니까?                                                                    동의□, 부동의□

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
경기도청, 코나아이	성명, 생년월일, 성별, 대리인과의 관계, 휴대폰 번호, 주소, 경기지역 화폐카드번호, 지급액, 사용내역	재난기본소득 지급을 위한 처리 및 지역화폐 카드 승인 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 재난기본소득을 신청하실 수 없습니다.

동의하시겠습니까?                                                                     동의□, 부동의□

유의사항 및 사용 준수사항

1. 경기도 재난기본소득의 사용지역은 신청 주소지 시군으로 제한되며, 지급대상*에 해당되지 않은 사람이 신청하여 지급받은 경우는 환수처리됩니다   ※ 2021.6.30.일 24시 기준, 주민등록상 경기도 거주민 및 외국인(영주권자, 결혼이민자)

2. 다른 사람의 명의 도용(위임인이 동의하지 않은 경우)등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조에 따라 사문서 위조․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

3. 재난기본소득을 부당한 방법으로 가맹점에서 현금 또는 상품권으로 환전하거나, 할인매매를 하는 경우에는 카드의 사용이 중지되고 지급액은 환수처리 됩니다.

4. 사용기한은 2021년 12월 31일까지 입니다. 사용기한 이후 미사용 잔액은 사용할 수 없습니다.

본인은 개인정보 활용 및 유의사항, 사용 준수사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 경기도 재난기본소득을 신청합니다.

2021년     월     일

신청인(대리인) 성명          (서명 또는 인)

경기도지사 귀하