[서식 6-3] 치매치료관리비 지원 신청서

등록번호

치매치료관리비 지원 신청서

대상자	성명
	주소
	연락처	자택 : 휴대전화 :
신청자	신청자 구분	□본인 □대리인
	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □조부 □조모 □친인척( ) □성년후견인 □친구 □이웃 □간병인 □기타( )
	대리 동의 사유 (※ 본인 이외 신청 시에만 작성)	□신체, 정신적 장애로 약정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )
	성명
	연락처
※ 소득조사, 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 2개 이상 기재
가족1	성명
	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □친인척( )
	연락처	자택 : 휴대전화 :
가족2	성명
	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □손자 □손녀 □사위 □며느리 □형제 □부 □모 □친인척( )
	연락처	자택 : 휴대전화 :
※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가
계좌정보	□ 지원대상자	은행: 계좌번호: 예금주명: (대상자와의 관계: )
	□ 비용관리자
위와 같이 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자： (서명 또는 인) 가평군치매안심센터장 귀하
1) 본인(대상자)이 신청하는 경우 ∙ 제출서류: 치매치료관리비 지원 신청서(서식6-3) ∙ 확인사항: 대상자 신분증 2) 가족･후견인･재직자가 대리신청하는 경우 ∙ 제출서류: 치매치료관리비 지원 신청서(서식6-3), 개인정보 처리에 관한 위임장(기타서식5)* ∙ 확인사항: 대상자 및 대리인(대리신청자)의 신분증 - (가족) 대상자와 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본 - (후견인) 후견등기사항증명서 - (시설재직자) 신청자의 재직증명서 및 대상자 입소확인서 - (병원재직자) 신청자의 재직증명서 및 대상자 입원확인서 * 대상자가 의사능력이 없는 경우 증명서류(진단서 또는 소견서 등)를 통해 위임장(기타서식5) 생략 가능 3) 가족･후견인･시설 및 병원 재직자 외 임의대리인이 대리신청하는 경우 ∙ 제출서류: 치매치료관리비 지원 신청서(서식6-3), 개인정보 처리에 관한 위임장(기타서식5) ∙ 확인사항: 대상자 및 임의대리인(대리신청자)의 신분증 ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부 ※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당 ※ ‘후견인’은 성년후견제도의 ‘법정후견인’, ‘임의후견인’을 모두 의미

[서식 6-6] 소득재산 조사 동의서

소득재산 조사 동의서(대상자용)

■ 대상자(가구원 포함)의 소득-재산 조사를 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

수집항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 소득·재산의 합계액(상시근로소득, 사업소득, 재산소득, 공적이전소득, 일반재산, 자동차), 「국민기초생활보장법」 상 수급권자 또는 차상위계층 해당여부	치매안심센터 서비스(치매검사비 지원, 치매치료관리비 지원) 자격확인을 위한 소득-재산 조사	퇴록 시까지
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 치매안심센터 서비스(치매검사비 지원, 치매치료관리비) 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다. ※ 대상자의 등본상 주소지 관할 또는 서비스 관할 치매안심센터 변경하는 경우 별도의 동의없이 관할 치매안심센터에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.
소득-재산 조사 상세 안내
1. 조사 대상자: 주민등록에 기재된 자로서 서비스 이용자(대상자) 및 배우자 2. 조사방법: 「사회보장기본법」 제37조에 따른 사회보장정보시스템을 통한 조사 대상자(가구원 포함) 소득재산의 합계, 기초생활수급권자 또는 차상위계층 조회 3. 소득인정액 산출 항목 - 소득: 상시근로소득(국민건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험, 국세 과세정보 등), 「소득세법」 제16조부터 제22조까지에 따른 이자소득·사업소득(임대소득, 기타사업소득 등), 사업자등록정보, 공적이전소득(국민연금, 사학퇴직연금, 공무원퇴직연금, 군인퇴직연금, 별정우체국연금, 한국고용정보원 실업급여, 근로복지공단 산재보험급여, 근로소득원천징수부, 국세청 소득금액증명원, 지방소득세정보 등 - 재산: 지방세 과세정보(재산세, 취득세), 지적(토지)대장, 건축물대장 등에 따른 부동산, 선박, 항공기, 회원권(골프, 콘도미니엄, 승마, 요트, 종합체육시설), 임차보증금, 자동차 등

■ 고유식별정보 수집 및 이용에 관한 고지사항

수집항목	수집ㆍ이용 목적	처리근거	보유 및 이용기간
대상자 및 배우자의 주민등록번호	치매안심센터 서비스(치매검사비 지원, 치매치료관리비 지원) 자격확인을 위한 소득-재산 조사	치매관리법 시행령 제14조	목적 달성시 까지
※ 개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 개인정보를 수집 및 이용합니다.

「개인정보 보호법」등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

성명	주민등록번호	대상자와의 관계	수집동의	서명
대상자			□
배우자			□

년       월       일

대상자                        (서명 또는 인)

대리인                        (서명 또는 인)

대상자와의 관계:                (서명 또는 인

가평군치매안심센터의 장 귀하

1) 본인(대상자)이 신청하는 경우

⚫제출서류: 소득재산 조사 동의서(서식6-6)

⚫확인사항: 대상자 신분증

2) 가족･후견인･재직자가 대리신청하는 경우

⚫제출서류: 소득재산 조사 동의서(서식6-6), 개인정보 처리에 관한 위임장(기타서식5)*

⚫확인사항: 대상자 및 대리인(대리신청자)의 신분증

- (가족) 대상자와 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본

- (후견인) 후견등기사항증명서

- (시설재직자) 신청자의 재직증명서 및 대상자 입소확인서

- (병원재직자) 신청자의 재직증명서 및 대상자 입원확인서

* 대상자가 의사능력이 없는 경우 증명서류(진단서 또는 소견서 등)를 통해 위임장(기타서식5) 생략 가능

3) 가족･후견인･시설 및 병원 재직자 외 임의대리인이 대리신청하는 경우

⚫제출서류: 소득재산 조사 동의서(서식6-6), 개인정보 처리에 관한 위임장(기타서식5)

⚫확인사항: 대상자 및 임의대리인(대리신청자)의 신분증

※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부

※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당

※ ‘후견인’은 성년후견제도의 ‘법정후견인’, ‘임의후견인’을 모두 의미

[서식 6-5] 행정정보 공동이용 사전동의서

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 이용기관 명칭 : 가평군치매안심센터

2. 이용사무(목적)  (해당하는 이용사무에  표기해주시기 바랍니다.)

□ 치매안심센터 사업         □ 치매치료관리비 지원

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	건강･장기요양보험료납부확인서(개인_지역가입자)
2	건강･장기요양보험료납부확인서(개인_직장가입자)
3	건강보험자격확인서
4	국민기초생활수급자증명서
5	차상위계층확인서
6	장애인연금(경증)장애수당장애아동수당수급자확인서
7	자활근로자확인서
8	차상위본인부담경감대상자증명서
9	주민등록표 등･초본

4. 정보 주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 업무처리 담당자가 이용사무에 따른 지원이 종료될 때까지 조회할 수 있는데 동의합니다.

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는 데 동의합니다.

※  만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

5. 동의인 인적사항

성명		연락처	자택
주민등록번호	-		휴대전화

동의일             년         월         일

동의인                          (서명 또는 인)

※ 대리인 동의 시  대리인                         (서명 또는 인)

동의인과의 관계(                            )

대리 동의 사유(                             )

가평군치매안심센터장 귀하

1) 본인(대상자)이 신청하는 경우

⚫제출서류: 행정정보 공동이용 사전동의서(서식6-5)

⚫확인사항: 대상자 신분증

2) 가족･후견인･재직자가 대리신청하는 경우

⚫제출서류: 행정정보 공동이용 사전동의서(서식6-5), 개인정보 처리에 관한 위임장(기타서식5)*

⚫확인사항: 대상자 및 대리인(대리신청자)의 신분증

- (가족) 대상자와 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등･초본

- (후견인) 후견등기사항증명서

- (시설재직자) 신청자의 재직증명서 및 대상자 입소확인서

- (병원재직자) 신청자의 재직증명서 및 대상자 입원확인서

* 대상자가 의사능력이 없는 경우 증명서류(진단서 또는 소견서 등)를 통해 위임장(기타서식5) 생략 가능

3) 가족･후견인･시설 및 병원 재직자 외 임의대리인이 대리신청하는 경우

⚫제출서류: 행정정보 공동이용 사전동의서(서식6-5), 개인정보 처리에 관한 위임장(기타서식5)

⚫확인사항: 대상자 및 임의대리인(대리신청자)의 신분증

※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부

※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당

※ ‘후견인’은 성년후견제도의 ‘법정후견인’, ‘임의후견인’을 모두 의미