서식1		경기도 분만취약지 임산부 교통비 신청서

경기도 분만취약지 임산부 교통비 지원 신청서
대상자 (임신부)	성 명		생년월일
	출산예정일		분만일
	전화(휴대폰)
	주 소
대 리 인	성 명		생년월일
	전화		관계
환수규정		부당수급, 중복지원 등 환수 사유가 확인 될 경우 환수함.
관계 서류를 첨부하여 상기와 같이 경기도 분만취약지 임산부 교통비 지원을 신청합니다.(대리인 ㅇㅇㅇ에게 상기와 같이 경기도 분만취약지 임산부 교통비 지원 신청 권한을 위임합니다. 임신부 ㅇㅇㅇ 서명) ※ 환수 규정 확인 함 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 공동운영대행사인 주식회사 신한카드사에 임산부의 성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 출산예정일 등을 제공하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
첨부서류 : 임신확인서, 주민등록초본(행정정보공동이용 동의시 미첨부) 대리인 신청시 가족관계증명서 등 대리인과 대상자를 확인할 수 있는 서류 각 1부.

※ 시군 특성에 맞게 일부 수정하여 사용 가능