2025년도「맘편한 꾸러미 지원」신청서

신 청 서
대상자			대상자 주민등록번호
임신 확인일 (임신 확인일 25. 1.1.이후만 신청 가능)			임신 주수 (16주 이상 신청 가능)	(주)
연락처
발송주소 *정확히 기재
대리인		대리인 주민등록번호
관계
대리인 연락처
발송품목	맘 편한 꾸러미 한 세트 (구성: 브라운 체온계, 수유쿠션, 수유패드, 온습도계, 이유식용기, 실리콘 이유식 스푼, 순면내의, 물티슈)
						확인
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 전자정부법 제 38조 제 1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
유의사항						확인
사실 여부 확인과 검토 시 필요한 경우 추가 확인 자료를 요청할 수 있습니다. 지원대상자가 아닌 사람이 지원받은 것으로 확인 된 경우 지체없이 환수됨을 고지합니다 맘 편한 꾸러미 사업 지원 신청을 위해 작성/제출하신 서류는 반환 되지 않습니다 신청자의 발송주소 오기로 배송지에 차질이 생겼을 경우 보건소는 책임지지 않습니다.

2025년      월     일

신청자           (인)

가 평 군 보 건 소 장 귀 하

<신청 서류>

1. 맘편한 꾸러미 신청서

2. 임신확인서 혹은 산모수첩

3. 신청인(엄마) 신분증 (단, 대리인 신청 시 산모 신분증과 대리인 신분증 및 위임장

추가 지참)

[별지 제2호 서식]
위 임 장 위임인(위임하는 사람) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 전 화 번 호： 대리인(위임받는 사람) 성 명： 생 년 월 일： 주 소： 전 화 번 호： 위임인(신청인)과의 관계： 위 위임인은 ‘맘MoM편한 꾸러미 사업’ 관련 모든 사항을 대리인에게 위임합니다. ※ 「주민등록법」 제37조 제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정하게 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 20 년 월 일 위 임 인 : (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]