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미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 신청서 (접수번호： )
①임산부 성명 및 생년월일	성 명: 생년월일: 년 월 일	② 유아성명 및 성별	성명: 성별: □여 □남	③배우자 (보호자)성명
④주소(전화번호)
⑤ 난임시술여부 ※난임시술을 통해 임신 하고 출산한 경우	난임 시술 종류	시술비용 부담
□ 체외수정 □ 인공수정 □ 해당없음	□ 국가지원 □ 자비 □ 기타
⑥ 분만(진 단) 기관명		⑦분만일자(생년월일)
⑧ 출생시 체중	ｇ(반드시 gm단위로 작성)	⑨ 임신기간： 임신 ( )주( )일 분만
⑩ 선천성이상질병명(질병분류코드)	주상병) 부상병1) 부상병2)	⑪ 다태아 및 출생순위	□ 단태아 □ 쌍태아(쌍둥이) → 쌍둥이 중 □ 첫번째 □ 두번째 □ 삼태아(세쌍둥이 이상) → □ 쌍둥이 중 □ 번째
⑫ 입원치료기관명		⑬ 입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일(일간)
진료비(원)	총진료비 (A + B + C+D)	환자부담금소계 (A+C+D)	급여부분 진료비	비급여부분 진료비(D)
본인부담금(A)	공단부담금(B)	전액본인부담금(C)
지급보증신청 여부	□ 예 □ 아니오	입금은행 및 계좌번호
의료급여 수급권자	□ 1종 수급자 / □ 2종 수급자/ □ 차상위 □ 산정특례(질병코드)	다자녀 확인	( )명의 자녀중 ( )째 자녀 지원
건강보험 가 입 자	구분	본인	□ 지역 □ 직장	배우자 등	□ 지역 □직장
고지액	본인	원	배우자 등	원
국가지원 및 후원 등 확인	긴급의료비 등 국가지원	□ 없음 □ 있음(기관： , 금액：원)
개인･단체 등 민간후원	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액：원)
환급금 수령여부	□ 없음 □ 있음(진료기간：, 금액：원)
유 의 사 항	– 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 – 국민건강보험공단 환급 및 지원 후 추가 후원이 발생하는 경우 환수처리 할 수 있음
유의사항 안내여부	□ 예 □ 아니오	환수 등 조치 시 동의	동의자：(서명)
별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 의료비 지원을 신청합니다. 신청인 주소 본인과의 관계 신청자 성명 서명 또는 인 년 월 일 시･군･구청장(보건소장) 귀하
첨부서류：진료비영수증, 입금계좌통장 사본, 출생보고서(출생증명서) 사본, 질병명이 포함된 진단서 사본 혹은 진단명을 확인할 수 있는 입퇴원증명서 등, 주민등록등본※, 건강보험증 사본※(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 건강보험료 본인부담금 고지영수증 또는 고지확인서※(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두 첨부) ※ ｢전자정부법｣에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 제출 생략
보건소장 심사의견：
의료비지원 결정액(원)： 결정 연월일：지급 연월일:

* 회색부분 작성제외가능

(뒷면)

미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서

미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 지원신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험공단 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 미숙아 및 선천성이상아 부모：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 난임시술여부 등 ○ 미숙아 및 선천성이상아：치료와 관련된 사항 및 의료비용(의료기관명, 치료방법, 진단명, 치료와 관련한 사항 등), 출생아의 성장 관련 현황 등 ○ 의료비지원 대상 영아 및 부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용(행정정보 공동이용) 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 신청, 치료현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 의료비지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ의료비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(의료비지원 신청자)배우자, (시)부모, 조부모, 기타 ※ 대상 : 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람.

* 본인 및 배우자 모두 서명, 부양자의 경우도 서명